Nous vous remercions de participer à ce suivi sur plusieurs années.

Pour rappel, toutes ces données sont confidentielles, anonymisées et protégées (sur un serveur crypté). Elles seront utilisées uniquement à titre professionnel pour la réalisation de thèses.


Identité

Merci d'indiquer les 3 premières lettres de votre nom puis les 3 premières lettres de votre prénom.
 Exemple : DUPONT Jean : dupjea
Quelle est votre année de naissance ?

 Noter les 4 chiffres (par exemple : 2016, 1990,...)

Coordonnées

Quel est votre numéro de téléphone portable ?

 exemple : 0612457836
Sur quelle adresse mail voulez-vous être contacté par la suite ?

Il s'agit d'un suivi sur cinq ans, pendant lesquels des pertes de contact sont possibles pour de multiples raisons différentes.

C'est pourquoi nous vous demandons, si vous êtes d'accord, les coordonnées d'une seconde personne pour vous joindre.

Ces informations sont totalement confidentielles et nous garantissons qu'elles ne seront pas utilisées lors du traitement des réponses au questionnaire.

Situation familiale

Etes-vous :
Célibataire
Marié(e)
Pacsé(e)
Séparé(e)/Divorcé(e)
Veuf(Veuve)
Avez-vous des enfants à charge ?

Logement

Où habitez-vous ?
En zone urbaine : grande ville ou sa banlieue (au moins 5 000 habitants)
En zone semi-rurale : ville intermédiaire (entre 2 000 et 5 000 habitants)
En zone rurale ou dans une petite commune (moins de 2 000 habitants)
Habitez-vous :
Seul(e)
Chez vos parents
Avec votre conjoint(e) et/ou vos enfants
En colocation
Concernant votre logement, êtes-vous :
Propriétaire
Locataire
Hébergé(e) à titre gratuit

Troisième Cycle des Etudes Médicales

Aviez-vous fini vos stages en novembre 2015 ?
Avez-vous soutenu votre thèse ?
Durant votre internat, avez-vous suivi ou suivez-vous actuellement une formation complémentaire type DESC ?
Durant votre internat, avez-vous effectué des remplacements en médecine générale ?

Pratique médicale actuelle

Quelle est votre pratique médicale actuelle ?
Pratique exclusive de la médecine générale (exercice en soins primaires, en cabinet ou centre de santé, en tant que remplaçant ou installé, quels que soit le statut)
Pratique exclusive d'une autre activité (ex : médecine hospitalière, médecine du sport, angiologue, PMI, médecine scolaire, urgentiste, acupuncture, médecine humanitaire...)
Activité mixte (médecine générale + une ou plusieurs autres activités)
Je suis encore interne
Autre : 
Etes-vous adhérent à un syndicat ?
Etes-vous adhérent à des sociétés savantes ?

Pratique médicale envisagée dans l'avenir

Envisagez-vous de modifier votre activité ou vos modalités d'exercice dans les 10 ans ?
Oui
Non
Ne sait pas

Pour finir....

Combien de temps avez-vous mis à remplir le questionnaire ?

Souhaitez-vous être destinataire des emails d'information sur les résultats de l'étude ?

Merci d'avoir pris le temps de répondre à ce questionnaire.

Vous pouvez éventuellement laisser un commentaire, si vous le souhaitez.